| SINDROME DE MALTRATO INFANTIL " Cada vez que veo un niño, se me personifica el amor. En cada niño golpeado...re-significa el dolor. En cada golpeador trasciende el fracaso, pidiendo perdón ." Dra. Dora Pagliuca Se entiende por Sindrome de Maltrato Infantil (SMI) a la injuria física y/o mental y/o abuso sexual y/o trato negligente de todo individuo menor, ocasionado por la persona encargada de su cuidado y custodia, que implique peligro o amenaza para la salud y bienestar físico y mental del niño. Los pediatras, muy lamentablemente, estamos habituados a atender niños víctimas de malos tratos en sus múltiples variantes. Es importante destacar que ésto ocurre en todas las clases sociales. Quizás, si existen diferencias, se refieren al modo en que se encubren los hechos. Recuerdo a un niño de dieciocho meses, desnutrido, que trajeron al hospital por orden del Tribunal de Menores, gracias a la denuncia que realizó una vecina porque al niño lo tenían todo el día en un cajón de manzanas en los fondos de un terreno, rodeado por moscas. Tenía el peso de un bebé de cinco meses, ni se sentaba, emitía sólo gemidos. Una vez internado, "desparasitado" y compensado con los nutrientes necesarios, comenzó a socializarse y – como suele ser habitual en estos casos – todos los pediatras conjuntamente con el personal de enfermería y administrativos de la sala de internación, sufriendo a la par del niño, en el momento de la partida hacia un hogar sustituto, en el mejor de los casos. Otras veces regresan al hogar de origen, reincidiendo en las patologías. ¿ De qué depende la evolución posterior favorable ?. Del compromiso de cada uno de los que, de algún modo, intervenimos en las diferentes etapas desde la detección hasta el alta definitiva. Y también - ¿ por qué no mencionarlo ? – de los que tienen el poder de decisión tanto en la conducta a seguir en cada caso en particular, como en la administración de recursos. ABORDAJE
Se debe sospechar sobre la posibilidad de estar frente a un niño maltratado en las siguientes circunstancias:
Estos signos de presunción en ocasiones pueden ir acompañados de los siguientes datos semiológicos:
Una inquietud, que me alarma, es la que manifiestan algunos colegas frente al " temor " que les genera el hecho de hacer efectiva la denuncia cuando se hallan ante un caso de maltrato o abuso. Expresan temor a ser demandados por mala praxis. Reiteradamente les respondo que debemos defender el interés superior del niño. Con sólo la sospecha tenemos la obligación de "hacernos cargo de la situación ". Es cierto que la industria de la mala praxis ha cobrado terreno, a modo de epidemia. También es cierto que la consecuencia lógica ha sido que lo que antes era prioritario ( lo mejor para el paciente ) , ahora surge como cuestionante. A nadie, y me incluyo, le causa placer hallarse inmerso en todo lo que implica una demanda, y nada menos, que de mala praxis. Pero sostengo que una conducta coherente, en defensa del paciente, es el camino adecuado. CRITERIOS DE INTERNACION
2) DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIA
Si el diagnóstico del paciente encuadra en alguno de los criterios de internación arriba mencionados, el pediatra de guardia podrá decidir la internación. Si la presunción fuera más débil solicitará la colaboración del psicólogo de guardia. En el caso de tratarse de pacientes de menor riesgo ( por edad, tipo de lesión, características de la familia, aceptación de las estrategias planteadas y posibilidades de seguimiento ), se intentará su manejo ambulatorio. En ambos casos es necesario el abordaje interdisciplinario. La entrevista debe ser tomada en un lugar reservado y el interrogatorio debe ser abierto, no dirigido, evitando en todo momento emitir juicios sobre lo escuchado, así como las expresiones de rechazo, enojo, desaprobación y / o acusación. Es conveniente que el niño sea entrevistado sólo. La entrevista debe ser reservada, tratando de establecer una relación de empatía y confianza.
REGISTRO Nombre y Apellido: ................................................................ Domicilio: ............................................................................. ..................................................................Teléfono:.........Fecha de Nacimiento:.................................................................. Fecha de Consulta: ................................................................. Servicio ...................................................H.C.N°: ..................... Signos Presuntivos:................................................................... ......................................................................................................... ........................................................................................................ Tipo de Abuso: ......................................................................... Profesional a Cargo: ................................................................ Intervención Judicial: Si No Juzgado N°............................. ........................................................................................................ ....................................................................................................... Observaciones:............................................................................. .................................................................................................................................... El Informe constará de una parte clínica y una parte psicosocial. Informe clínico El pediatra a cargo del paciente describirá:
Dicho informe deberá ser firmado por el médico de planta a cargo del sector y el jefe de sala. Informe psico-social realizado por el psicopatólogo y el asistente social del equipo, en el mismo lapso, que incluirá las conclusiones del material obtenido en las entrevistas realizadas:
Este segundo informe deberá ser firmado por el psicopatólogo de planta, la asistente social y sus respectivos jefes de servicio. La elaboración de ambos informes debe ser discutida en forma conjunta solicitándose la protección del menor. Se aclarará que éste es un informe preliminar y que los diagnósticos presuntivos se tratarán de confirmar o descartar en el transcurso de las siguientes semanas, y que se elevará un informe exponiendo lo actuado. Ubicación del niño Según la evaluación del riesgo familiar:
3) SEGUIMIENTO Y REHABILITACION Indicaciones sobre la necesidad de control pediátrico, tratamiento psicopatológico, rehabilitación, eventuales visitas domiciliares, consignando lugar, frecuencia, fechas y nombres de las instituciones y profesionales que lo llevarán a cabo. Se debe informar a los padres sobre las decisiones tomadas y los motivos. Esta información será dada por el médico de planta a cargo, el psicopatólogo y el asistente social interviniente. Este último profesional articulará las acciones ente el equipo de salud y la justicia y otras instituciones. Si surgiera la posibilidad de que por voluntad de los padres o por indicación del equipo interviniente, la guarda del niño sea otorgada transitoriamente a otro adulto ( familiar, ama externa,etc.) estos procedimientos estarán a cargo de la Asesoría de Menores ( en capital ) o Tribunales de Menores ( en provincia). En ningún caso deben presentarse posibles familias interesadas en el cuidado del niño, ni a éste ni a su familia.
ALTA La decisión la tomarán el pediatra tratante junto con el psicopatólogo, el asistente social y los profesionales intervinientes en el caso. Si existiera intervención de la Justicia, ésta debe autorizarla para que se haga efectiva. Una vez dado de alta el paciente, ya sea con su familia o a un hogar transitorio, el equipo interviniente debe sentar las bases para su seguimiento ambulatorio interdisciplinario. Los nombres de los profesionales que realizarán el seguimiento del paciente y su familia deben ser enviados a la dependencia judicial interviniente, así como los servicios a los que pertenecen con sus respectivos teléfonos.(1)
DIFERENCIAS DE CRITERIO Considero que es sumamente importante hacer referencia a la realidad, a la que tanto las víctimas como los profesionales, nos enfrentamos a diario. Y esta realidad tiene que ver con las diferencias de criterio. Si bien hablar de normativas cuando nos referimos a conductas humanas suena como ilusorio, es necesario tener estrategias de abordaje y seguimiento para que las intervenciones profesionales sean coherentes, a fin de poder brindar lo mejor para cada paciente en particular. Todos sabemos, por lo mucho que se ha difundido sobre esta temática, que cierto grado de complicidad, permisividad y simbiosis existen entre los miembros de la familia cuando ocurren hechos de malos tratos y abusos intrafamiliares. Esa complicidad a veces es consciente pero la gran mayoría de las veces es producto de miedos absurdos para los de "afuera ". Reales para aquellas víctimas acomodadas a la desprotección de situaciones conflictivas. Una mamá me decía : " sólo al salir del problema pude darme cuenta de lo mal que he vivido y me siento culpable de no haberme dado cuenta antes que tenía una salida...por mi demora, por mis miedos, marqué a mis hijos en el cuerpo y en el alma ". La violencia deja marcas en el alma. También recuerdo a una señora con muy buen nivel cultural que justificaba a su esposo, profesional de cierta trayectoria, diciendo : " no quiere tratarse de su alcoholismo por no ponerse en evidencia ... él es muy conocido ". No le importaba que agredía a sus hijos, con los golpes, con las palabras y con "el ejemplo "; sólo le importaba que nadie notara su drama. La simbiosis perfecta. Lo que no sabía esta señora era que todos los allegados estaban enterados de la situación. Pero ella simulaba ser la mujer respetada por un marido profesional famoso. Y en ese simulacro de vida, varios niños aparentaban una feliz infancia cómplice, inmersos en el alcohol que les anestesiaba el alma. ¿ Cómo salir ?. Simplemente, llenándose de valor para consultar. Ese es el primer paso, tal vez el más difícil. El resto está en manos de los que saben. A modo de repaso, me referiré a continuación a algunos elementos a tener en cuenta en los casos de abuso sexual. En un artículo anterior he profundizado en la temática. (2) Un intento de avance se ha puesto de manifiesto en la nueva denominación de estos delitos al denominarlos: Delitos que atentan contra la integridad sexual .
ABUSO SEXUAL INFANTIL Consiste en la utilización de un menor para la satisfacción de los deseos sexuales de un adulto encargado de los cuidados del niño y/o en quien éste confía. Cualquier tipo de acercamiento sexual inadecuado entre menores de distintas etapas evolutivas y/o aplicando algún tipo de coerción ( física o emocional ), también se considera abuso sexual. " Un niño víctima de abuso sexual es un niño víctima del delito de prostitución y corrupción de menores, en tanto la repetitividad, cronicidad o periodicidad de la agresión sexual ( en muchos casos sin uso de fuerza física ) produce una impronta psíquica con lo que se configura un delito contra la integridad sexual ".
El diagnóstico de abuso sexual en el ámbito de la consulta resulta difícil y raramente se hace sobre la base de signos físicos francos. Cualquier persona en contacto con los niños y los adolescentes ( maestros, psicólogos, trabajadores sociales, entrenadores deportivos, líderes juveniles,etc.) deben sospechar y detectar los abusos sexuales. La confirmación de la sospecha deben hacerla profesionales con formación en el tema. Los casos en que se sospecha que el abuso sexual es cometido por un familiar conviviente o por una persona conocida que tiene fácil acceso al menor, deben ser informados a las autoridades de inmediato. Se recomienda la denuncia al fuero civil solicitando medidas cautelares que garanticen la seguridad y la integridad psicofísica de la víctima. Siempre se debe denunciar una sospecha que será investigada y validada por quienes la autoridad designe. Se recomienda que la validación del diagnóstico se realice sin que el menor tenga contacto con el supuesto ofensor durante el tiempo que demande la toma de entrevistas ( exclusión transitoria del supuesto ofensor, suspensión transitoria del régimen de visitas ). (3) La validación del diagnóstico de abuso sexual no requiere entrevistar al supuesto ofensor. En caso de tomar contacto con él o con ella se recomienda que sea después de haberse tomado las medidas cautelares. El diagnóstico de abuso sexual se hace en base a la sumatoria de indicadores físicos y psicológicos específicos e inespecíficos. El indicador más específicamente relacionado con el abuso sexual en niños y adolescentes es el relato de la víctima. Menos del 50% de los menores abusados presentan lesiones físicas.
POSIBLES INDICADORES DE ABUSO SEXUAL Comportamiento
Físicos
Al realizar la anamnesis de un niño abusado se debe:
Sindrome de Acomodación
ABUSO SEXUAL INFANTIL Sugerencias
5. RECURRIR A LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES.
ABANDONO
OTRAS FORMAS DE PRESENTACION DEL MALTRATO INFANTIL Menores forzados a : Tomar alcohol o drogas. Mendigar o robar. Trabajar excesivamente ( trabajos pesados, horario prolongado ) dentro o fuera de la casa. Ejercer la prostitución. Sindrome de Munchausen por poder: El adulto ( padre o cuidador, generalmente la madre ) inventa o crea los síntomas y/ o signos del niño, confundiendo al médico tratante, con lo cual se le somete a costosas, peligrosas y/o traumáticas maniobras diagnósticas y terapéuticas. Los mecanismos pueden ser: . Refiriendo una historia errónea de los hechos. . Proporcionando al niño sustancias ( grandes cantidades de agua, sodio, aspirina, barbitúricos, laxantes,etc.). . Disminuyendo, interrumpiendo o modificando medicaciones indicadas. . Agregando sustancias a las muestras enviadas a laboratorio ( orina contaminada con sangre menstrual o materia fecal, azúcar, sal, etc.). El perpetrador sufre de un serio desorden emocional, su patología es culturalmente invisible y está enmascarada por la adaptación social. Los porcentajes de mortalidad oscilan entre el 10 y el 30 %. (6)
BIBLIOGRAFIA
1. Groisman Adriana; Anderman José R.; y colab.: Guía de Diagnóstico y Tratamiento " Maltrato infantil". Comité de Maltrato Infantil del Hospital Municipal de Niños Ricardo Gutierrez. 1996. 2. Pagliuca Dora: Abuso sexual de niños y adolescentes: aspectos médicos, psicológicos, sociológicos y jurídicos. Primer Premio en las Jornadas de Encuadre Jurídico de la Responsabilidad Profesional, 1997.
1998. 4. Botash A.S. : Reglas básicas que los pediatras deben saber acerca del abuso sexual en niños. Contemporari Petiatrics, 1994; 11:83-100. 5. OPS:Normas de Atención de Adolescentes ( Compilación realizada por el Sub-programa de Atención Integral del Adolescente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. En revisión ). 6. Souid A.K. ; Keith D.V. ; Cunningham : Sindrome de Munchausen por poder. Clinical Pediatrics 1998; 37: 497-503.
Mi inmensa gratitud a " Nuestros Derechos " por brindarme esta oportunidad, en defensa de los niños. Dra. Dora Pagliuca Médica de niños y adolescentes Mediadora |